Κυριακή, 10 Ιουνίου 2012

Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος


 Τι είναι η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ;

 Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μια αθλητική συνήθως κάκωση. Ο σύνδεσμος είναι μια δυνατή δεσμίδα ινών συνδετικού ιστού ο οποίος προσφύεται από οστό σε οστό. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος υπάρχει μέσα στην άρθρωση του γόνατος και συνδέει το πίσω μέρος του μηρού με μηροπικό μέρος της κνήμης ( βλέπε ανατομία γονάτου). Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ένας από τους πιο σημαντικούς συνδέσμους του γόνατος. Προσφέρει μεγάλη σταθερότητα στο γόνατο. Ο πρόσθιος χιαστός αποτρέπει και σταθεροποιεί κινήσεις όπως η υπερβολική στροφή του γόνατος , το υπερβολικό τέντωμα του γόνατος ( υπερέκταση ) και την πρόσθια μετατόπισης  της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Όταν οι παραπάνω κινήσεις γίνουν σε μεγάλη δύναμη και σε μεγάλο βαθμό τέτοιο ώστε να ξεπερνά τις δυνάμεις του πρόσθιου χιαστού , έχουμε ρήξη του συνδέσμου. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή σαν ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και ποικίλη  από μικρή διάσταση των ινών του με αποτέλεσμα λίγο πόνο , μέχρι και ολική ρήξη του με αποτέλεσμα σοβαρό πόνο και ανικανότητα. 

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού ταξινομείται ως εξής :

Βαθμός 1ος : ένας μικρός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη δημιουργώντας λίγο πόνο αλλά επιτρέπεται η πλήρη δραστηριότητα
Βαθμός 2ος : ένας σημαντικός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη και ως αποτέλεσμα μερικό περιορισμό της δραστηριότητας
Βαθμός 3ος :  όλες οι ίνες του συνδέσμου έχουν υποστεί ρήξη με αποτέλεσμα αστάθεια στο γόνατο και μεγάλη απώλεια λειτουργικότητας. Συνήθως τραυματίζονται και άλλες δομές του γόνατος όπως οι μηνίσκοι και οι πλάγιοι σύνδεσμοι. Σε αυτοί την περίπτωση η χειρουργικη αποκατάσταση είναι απαραίτητη.

Αίτια ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Ρήξη συμβαίνει κατά την διάρκεια δραστηριοτήτων οι οποίες φορτίζουν τον σύνδεσμο. Αυτό συνήθως συμβαίνει με μια ξαφνική κίνηση αν και μερικές φορές συμβαίνει  λόγω επαναλαμβανόμενων  φορτίων που ασκούνται στην άρθρωση.
    
Υπάρχουν τρεις κυρίως κινήσεις οι οποίες φορτίζουν τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο :

        1.Στροφή του γόνατος( εικόνα 1 )
        2.Υπερέκταση του γόνατος (εικόνα 2)
        3.Πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό

Όταν μια από τις παραπάνω κινήσεις συμβούν ( η συνδυασμούς τους) και το φορτίο που ασκείται στον  σύνδεσμο είναι μεγαλύτερο από αυτό που αντέχει τότε έχουμε ρήξη του. Η στροφή αποτελεί και τον πιο συνηθισμένο μηχανισμό κάκωσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ( εικόνα 1 ) .                 
                    
Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχουμε συχνά σε αθλήματα επαφής ( π.χ ποδόσφαιρο , μπάσκετ ) ή σε αθλήματα όπου απαιτούν ξαφνικές αλλαγές πορείας ( πχ σκί). Ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός κάκωσης είναι  η στροφή του μηρού πάνω στην κνήμη όταν το βάρος όλου του σώματος πέφτει στο ένα πόδι ( π.χ κατά την προσγείωση από άλμα). Άλλος μηχανισμός κάκωσης του συνδέσμου είναι όταν μια εξωτερική δύναμη αναγκάζει το γόνατο να λυγίσει σε λάθος κατεύθυνση ( π.χ όταν κάποιος παίχτης πέσει με δύναμη στην εξωτερική πλευρά του γόνατος ) (εικόνα 2)               

Συμπτώματα της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου

Οι ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συνήθως ακούν ένα χαρακτηριστικό « κλικ » τη στιγμή του τραυματισμού. Σε ελαφριές περιπτώσεις η δραστηριότητα μπορεί να συνεχιστεί και να εμφανιστεί ή να αυξηθεί ο πόνος ,  το οίδημα και η δυσκαμψία μετά το τέλος της δραστηριότητα ή επόμενη μέρα  το πρωί. Συχνά ο πόνος βιώνεται από τον ασθενή βαθιά στο γόνατο και είναι δύσκολο να εντοπιστεί. Σε περιπτώσει ολικής ρήξης υπάρχει σοβαρός πόνος κατά τον τραυματισμό αν και μερικές φορές σύντομα υποχωρεί. Οι ασθενείς  βιώνουν επίσης  μια αίσθηση ότι το γόνατο « βγαίνει» από τη θέση του και « ξαναμπαίνει». Στην ολική ρήξη η δραστηριότητα είναι αδύνατο να συνεχιστεί λόγο σοβαρού πόνου και αστάθειας. Μετά τον τραυματισμό είναι πολύ δύσκολο για τον ασθενή να φορτίσει το σκέλος.

Διάγνωση της ρήξης του πρόσθίου χιαστού συνδέσμου

Η υποκειμενική ( λήψη ιστορικού) και η αντικειμενική ( κλινική εξέταση) αξιολόγηση είναι επαρκείς για να οδηγήσουν τον φυσικοθεραπευτή στην διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.  Επιπλέον εξετάσεις όπως μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία επιβεβαιώνουν την κάκωση και προσδιορίζουν τον ακριβή βαθμό της βλάβης καθώς και τον τραυματισμό άλλων δομών του γόνατος ( μηνίσκοι , πλάγιοι σύνδεσμοι).

Θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξη πρώτου ή δευτέρου βαθμού αναρρώνουν με την κατάλληλη φυσικοθεραπεία. Το ποσοστό της επιτυχημένης θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την συνεργασία του ασθενή με τον φυσικοθεραπευτή. Πολύ βασικό είναι η αποφυγή των δραστηριοτήτων να αυξάνουν τα συμπτώματα. Αυτό βοηθά τον οργανισμό να επουλώσει του τραυματισμένους ιστούς. Δραστηριότητες οι οποίες φορτίζουν τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο πρέπει να αποφεύγονται και να ελαχιστοποιούνται , ειδικά η στροφή και η υπερέκταση του γόνατος. Αγνοώντας τον πόνο και συμπτώματα και συνεχίζουν την πλήρη δραστηριότητα , η κατάσταση περνάει στο χρόνιο στάδιο.

Άμεση και κατάλληλη θεραπεία είναι η βασική για την γρήγορη αποκατάσταση του προβλήματος. Η θεραπεία τις πρώτες 72 ώρες στόχο έχει την μείωση του πόνου και του οιδήματος. Οπότε ο ασθενείς ξεκουράζει σε ανάροπη θέση εφαρμόζει συχνά ( 3 με 4 φορές την ημέρα)  παγοθεραπεία (άρθρο κρύο ή ζεστό;   ή   άρθρο Κ.Α.Π.Α.)  και χρησιμοποιεί ελαστική  επίδεση. Πολύ βασικό κομμάτι της αποκατάστασης του έσω πλαγίου συνδέσμου είναι η ενδυνάμωση σε ανώδυνο εύρος κίνησης των τετρακέφαλων μυών, των οπίσθιων μηριαίων μυών και των  γλουτιαίων μυών. Έτσι ώστε να βελτιωθεί ο μυϊκός έλεγχος του γόνατος.

Χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

 Η χειρουργική αποκατάσταση απαιτείται σε ασθενείς με ολική ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου , με στόχο την απόκτηση της μέγιστης λειτουργικότητας. Είναι μια αρθοσκοπική επέμβαση η οποία χρησιμοποιεί μόσχευμα από άλλο σημείο του σώματος. Συνήθως χρησιμοποιείται κομμάτι του επιγονατιδικού συνδέσμου ή κομμάτι τένοντα των οπισθίων μηριαίων μυών ( εικόνα 3) .
                       
Μετά την χειρουργική επέμβαση ακολουθεί η περίοδος της αποκατάσταση η οποία διαρκεί 6 με 12 μήνες. Έτσι ο ασθενής επανέρχεται στις προηγούμενες δραστηριότητες του ή στο αγώνισμα του.
Σε ασθενείς με πλήρη ρήξη η απόφαση για χειρουργική επέμβαση πρέπει να παρθεί αν υπάρχουν και οι παρακάτω λόγοι :

        -Ηλικία κάτω των 40
        -Η ανάγκη για ανάκτηση πλήρους λειτουργικότητας του γόνατος διότι το απαιτεί το άθλημα ή το επάγγελμα
        -Συνυπάρχει τραυματισμός των μηνίσκων ή των πλάγιων συνδέσμων
        -Ο ασθενείς δεν είναι διατεθειμένος να ακολουθήσει πλήρως και ανελλιπώς το πρόγραμμα αποκατάστασης
        -Δεν έχει αποδώσει η συντηρητική αποκατάσταση όσο αφορά τον πόνο , το οίδημα και την αστάθεια

Σε  πλήρη ρήξη του πρόσθιου χιαστού όπου δεν γίνει   χειρουργική επέμβαση υπάρχει πιθανότητα οι ασθενείς να υποφέρουν από αστάθεια καθώς επίσης  αυξάνεται και η πιθανότητα ανάπτυξης οστεοαθρίτιδας λόγω των υπερβολικών φορτίων που θα δέχεται η άρθρωση. Στην περίπτωση της χειρουργικής επέμβασης η αποκατάσταση ξεκινά από τη στιγμή του τραυματισμού και όχι από τη στιγμή του χειρουργείου. Αυτό είναι ζωτικής σημασίας διότι ελαχιστοποιείται το οίδημα , βελτιώνεται το εύρος κίνησης και έχουμε το καλλίτερο δυνατό αποτέλεσμα μετά την επέμβαση.

Πρόγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου

Με την κατάλληλη θεραπεία ρήξης πρώτου και δευτέρου βαθμού αναρρώνουν και επιστρέφουν στην δραστηριότητα σε διάστημα 2 με 8 εβδομάδων. Σε περίπτωση ολικής ρήξης και χειρουργικής επέμβαση η  περίοδο αποκατάστασης διαρκεί 6 με 12 μήνες.

Φυσικοθεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Η φυσικοθεραπεία είναι ζωτικής σημασίας όχι μόνο για την ταχύτερη και πληρέστερη ανάρρωση αλλά και για την πρόληψη του επανατραυματισμού. Η φυσικοθεραπεία  περιλαμβάνει :      

        -Τεχνική μαλακών μορίων ( μάλαξη)
        -Αρθρική κινητοποίηση ( manual therapy)
        -Taping 
        -Παγοθεραπεία ή θερμοθεραπεία (άρθρο κρύο ή ζεστό;   ή   άρθρο Κ.Α.Π.Α.)
        -Υδροθεραπεία 
        -Ασκήσεις βελτίωσης της ελαστικότητας των μυών (ελαστικότητα των τετρακέφαλων μυών, των οπίσθιων μηριαίων μυών και των  γλουτιαίων μυών), της δύναμης ( ενδυνάμωση των τετρακέφαλων μυών, των οπίσθιων μηριαίων μυών και των  γλουτιαίων μυών )  και της ισορροπίας
        -Εκπαίδευση
        -Πρόγραμμα παιδικής επαναφοράς στις προηγούμενες δραστηριότητες

Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Δωδεκάνησα
τηλ. 6974 139 931
Εικόνα 3
Εικόνα 1-στροφή του γόνατος
Εικόνα 2

“ΠΟΝΟΣ ΣΤΗΝ ΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ”. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΗΝΙΣΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ



Οι σύνδεσμοι είναι δυνατές ελαστικές κατασκευές που συγκρατούν τα οστά μεταξύ τους, προσφέροντας δύναμη και σταθερότητα στις αρθρώσεις. Στην άρθρωση του γόνατος υπάρχουν τέσσερις σύνδεσμοι, που ενώνουν το μηριαίο οστό με την κνήμη.

· Ο έσω πλάγιος σύνδεσμο, προσφέρει σταθερότητα στην εσωτερική πλευρά του γόνατος.
· Ο έξω πλάγιος σύνδεσμος, προσφέρει σταθερότητα στην εξωτερική πλευρά του γόνατος.
· Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος, που βρίσκεται στο κέντρο του γόνατος, περιορίζοντας την περιστροφή, αλλά και την προς τα εμπρός κίνηση της κνήμης.
· Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, βρίσκεται επίσης στο κέντρο της άρθρωσης του γόνατος, περιορίζοντας την προς τα πίσω κίνηση της κνήμης.

Ανάμεσα στα οστά που σχηματίζουν την άρθρωση του γόνατος υπάρχουν δύο “σφήνες”, που αποτελούνται από συνδετικό ιστό, οι μηνίσκοι, βρίσκονται στην έσω και έξω πλευρά του γόνατος και λειτουργούν για την απόσβεση των κραδασμών που δέχεται η άρθρωση του γόνατος, αμβλύνουν το βάρος που δέχεται το κάτω από το γόνατο τμήμα του ποδιού, προσφέροντας παράλληλα την απαραίτητη σταθερότητα.

Αιτίες και βασικά συμπτώματα τραυματισμού του έσω και έξω πλάγιου συνδέσμου.

Ο έσω πλάγιος σύνδεσμός τραυματίζεται περισσότερο εύκολα από ότι ο έξω πλάγιος. Προκαλείται από κτύπημα στην εξωτερική επιφάνεια του γόνατος, που προκαλεί απότομη διάταση ή ρήξη του συνδέσμου που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια του. Η κάκωση μπορεί να είναι 1ου, 2ου ή 3ου βαθμού. Κάκωση 1ου βαθμού σημαίνει μία βίαιη διάταση του συνδέσμου, 2ου βαθμού μερική ρήξη του συνδέσμου ενώ 3ου βαθμού σημαίνει ολική ρήξη του συνδέσμου.
Τα βασικά συμπτώματα είναι πόνος στο γόνατο με ευαισθησία κατά μήκος της εσωτερικής πλευράς της άρθρωσης, με οίδημα.

Αιτίες και βασικά συμπτώματα τραυματισμού στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Πρόκειται για έναν ισχυρότατο σύνδεσμο, που παίζει σημαντικό ρόλο στην σταθερότητα της άρθρωσης. Απότομη επιβράδυνση της κίνησης σε συνδυασμό με αλλαγή στην κατεύθυνση κατά την διάρκεια τρεξίματος ή άλματος ή η βίαιη υπερέκταση της άρθρωσης μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο.
Κατά την διάρκεια του τραυματισμού ακούγεται ένας χαρακτηριστικός ήχος, το γόνατο πρήζεται μέσα στις πρώτες 6 ώρες, προκαλείται αστάθεια στην άρθρωση με πόνο στην εσωτερική πλευρά.


Αιτίες και βασικά συμπτώματα του τραυματισμού στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Ο τραυματισμός προκαλείται όταν υπάρξει βίαιη στροφή του γόνατος ή υπερέκταση. Συνήθως συνοδεύεται από κάκωση και άλλων συνδέσμων, εκτός αν ο τραυματισμός προκληθεί από απευθείας κτύπημα στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος ενώ αυτό βρίσκεται σε κάμψη.
Τα συμπτώματα διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, λόγω των συνοδών κακώσεων. Καθώς ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος ουσιαστικά είναι έξω από την άρθρωση, ο τραυματισμός του δεν προκαλεί αίμαρθρο, όπως ο τραυματισμός του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η αστάθεια που προκαλείται δημιουργεί αίσθηση ανασφάλειας στην άρθρωση, ιδιαίτερα στην προσπάθεια αλλαγής κατεύθυνσης. Ο πόνος και το οίδημα μπορεί να διαρκέσουν από 2 έως 4 βδομάδες.

Αιτίες και βασικά συμπτώματα του τραυματισμού του μηνίσκου.

Τραυματισμός στον μηνίσκο μπορεί να προκληθεί σε κάθε ηλικία. Στις μικρές ηλικίες προκαλείται από τις αθλητικές δραστηριότητες, σε ηλικία έως30 χρονών από ιδιαίτερα βίαιο στροφικό τραυματισμό, ενώ σε προχωρημένες ηλικίες λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων ακόμα και ένας ασήμαντος τραυματισμός μπορεί να προκαλέσει προβλήματα. Συνήθως συνυπάρχει οστεοαρθρίτιδα γόνατος.
Το βασικό σύμπτωμα είναι ο πόνος και το οίδημα. Αν υπάρχει μεγάλο ρήγμα του μηνίσκου προκαλείται μπλοκάρισμα της άρθρωσης, αδυναμία δηλαδή για πλήρη έκταση.

ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αμέσως μετά τον τραυματισμό, ο ασθενής διακόπτει την όποια δραστηριότητα έκανε, ακινητοποιεί το γόνατο και εφαρμόζει πάγο. Με αυτόν τον τρόπο προστατεύεται από μεγαλύτερο τραυματισμό, ενώ περιορίζει την έκταση του οιδήματος και τον πόνο. Αν πρόκειται για μία ελαφριά κάκωση, τότε υποχωρούν τα συμπτώματα μέσα σε δύο ή τρεις μέρες. Σε περίπτωση που ο πόνος, το οίδημα, ο περιορισμός της κίνησης ή ενδεχομένως η αστάθεια του γόνατος συνεχισθεί, τότε ο ασθενής επιβάλλεται να αναζητήσει ιατρική βοήθεια.

Οι γιατροί έχουν διαφόρους μεθόδους για να διαγνώσουν τα προβλήματα που σχετίζονται με το γόνατο.
· ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ του ασθενή, σε σχέση με τα συμπτώματα, τις συνθήκες του τραυματισμού ή άλλων προβλημάτων υγείας.
· ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ, χρησιμοποιούνται ειδικές δοκιμασίες για να διαπιστωθεί η περιοχή του τραυματισμού, αλλά και η έκταση της.
· ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ, όπως απλή ακτινογραφία, αξονική τομογραφία , μαγνητική τομογραφία ή ακόμα και αρθροσκόπηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. ΕΣΩ ΚΑΙ ΕΞΩ ΠΛΑΓΙΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ: Οι κακώσεις του 1ου και 2ου βαθμού μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά, ενώ του 3ου βαθμού συνήθως συνοδεύεται από ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση.
2. ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΣΘΙΟΣ ΧΙΑΣΤΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ: Στις περιπτώσεις μερικής ρήξης, ο ασθενής ακολουθεί συντηρητικό πρόγραμμα αντιμετώπισης, παράλληλα με την χρήση ειδικού κηδεμόνα σταθεροποίησης του γόνατος. Στόχος του προγράμματος αποκατάστασης η ελάττωση του οιδήματος, ο έλεγχος του πόνου και η ισχυροποίηση των μυών που στηρίζουν την άρθρωση του γόνατος, αλλά κυρίως του τετρακέφαλου μυός. Σε ολική ρήξη τότε απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Βασική προϋπόθεση της επιτυχούς έκβασης είναι ο ασθενής στην συνέχεια να ακολουθήσει ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης για 4 μέχρι και 6 μήνες, που θα περιλαμβάνει εξειδικευμένες ασκήσεις σε κάποιο ειδικό κέντρο.
3. ΕΣΩ ΚΑΙ ΕΞΩ ΜΗΝΙΣΚΟΣ: Σε περιορισμένες κακώσεις βασικός στόχος αρχικά είναι η αντιμετώπιση των βασικών συμπτωμάτων, ενώ στην συνέχεια κυρίαρχος στόχος είναι η ισχυροποίηση το μυϊκού συστήματος. Αν υπάρχουν εκτεταμένες κακώσεις στον μηνίσκο, τότε ο ειδικευμένος γιατρός θα επιλέξει είτε την αρθροσκόπηση, είτε το ανοικτό χειρουργείο για να δει το μέγεθος της βλάβης και να την αποκαταστήσει. Βέβαια και σε αυτήν την περίπτωση σημαντικό ρόλο στην επιτυχή έκβαση παίζει το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης σε ειδικευμένο κέντρο.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Τα προβλήματα που οφείλονται σε τραυματισμούς σαν αποτέλεσμα ενός ατυχήματος δεν μπορούν να προβλεφθούν.
Σε κάθε περίπτωση όμως ισχύουν οι γενικοί κανόνες πρόληψης, όπως είναι το καλό μυϊκό σύστημα, το καλό ζέσταμα των μυών πριν από τις όποιες αθλητικές δραστηριότητες, η αποφυγή της απότομης επιβάρυνσης των αρθρώσεων αλλά της προοδευτικής, η χρησιμοποίηση κατάλληλων υποδημάτων και η διατήρηση του κανονικού βάρους του σώματος καθώς η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.

Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Δωδεκάνησα
τηλ. 6974 139 931