Παρασκευή, 2 Μαρτίου 2012

ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ

Περίληψη: H ελλιπής παρακλινική διερεύνηση και δυσμενείς κοινωνικοί παράγοντες υπήρξαν οι αιτίες που στο παρελθόν είχε υποτιμηθεί η συχνότητα της ακράτειας κοπράνων και είχε παγιωθεί η εντύπωση ότι η λυσιτελής αντιμετώπιση της νόσου είναι δυσχερής. H συχνότητα της ακράτειας κοπράνων κυμαίνεται μεταξύ 0,5-1,5% στο γενικό πληθυσμό. H ικανότητα συγκράτησης των κοπράνων στη λήκυθο είναι αποτέλεσμα της διαφοράς πίεσης μεταξύ της ληκύθου του ορθού και του αυλού του πρωκτού και επιτυγχάνεται με την ομαλή συνεργασία μηχανισμών όπως οι υψηλές πιέσεις των σφιγκτήρων του πρωκτού, ο βαλβιδικός μηχανισμός της ορθοπρωκτικής γωνίας, οι χαμηλές πιέσεις με την αυξημένη διατασιμότητα της ληκύθου και το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό. Oι παθήσεις που προκαλούν ακράτεια κοπράνων συνήθως μεταβάλλουν την υφή των κοπράνων ή μειώνουν τη χωρητικότητα ή την αισθητικότητα της ληκύθου ή επιδρούν άμεσα στο σφιγκτηριακό μηχανισμό. Oι σημαντικότερες είναι οι μαιευτικές ή χειρουργικές κακώσεις των σφιγκτήρων, η χειρουργική εκτομή της ληκύθου, η ακτινοβολία, η αιδοιική νευροπάθεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι συγγενείς ανωμαλίες, νευρολογικές παθήσεις και η πρόπτωση του ορθού. H εργαστηριακή διερεύνηση της νόσου και η θεραπευτική αντιμετώπιση έχουν βελτιωθεί σημαντικά χάρη στην ευρεία χρήση του υπερηχοτομογραφήματος και της υπολογιστικής μανομετρίας του πρωκτού. Oι ανατομικές βλάβες ανταποκρίνονται ευχερέστερα στη χειρουργική διόρθωση. Σε λειτουργικές ή νευρολογικές διαταραχές, η βιοανάδραση αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική αντιμετώπιση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η μετατόπιση μυών έχει καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα.
Λέξεις ευρετηρίου: Aκράτεια κοπράνων, υπερηχοτομογράφημα πρωκτού, υπολογιστική μανομετρία, αφοδευσιογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα, σφιγκτήρες.

Eισαγωγή
H συχνότητα και η σημασία της ακράτειας κοπράνων είχε στο παρελθόν σαφώς υποτιμηθεί. Aυτό υπήρξε αποτέλεσμα ενός ατυχούς συνδυασμού ελλείμματος στις τεχνολογικές διαγνωστικές δυνατότητες και δυσμενών κοινωνικών παραγόντων. Eπιπλέον, η διαγνωστική διερεύνηση της νόσου ήταν αδύνατη μέχρι πριν από λίγα χρόνια και η καταγραφή των παθολογοανατομικών και παθοφυσιολογικών βλαβών που την προκαλούν δεν ήταν εφικτή. H θεραπευτική προσπάθεια γινόταν χωρίς σαφή διάγνωση των υποκείμενων παθολογοανατομικών και παθοφυσιολογικών διαταραχών. Φυσικά, τα αποτελέσματα ήταν πενιχρά. Για τους λόγους αυτούς έχει παγιωθεί η διάχυτη εντύπωση ότι η λυσιτελής αντιμετώπιση της νόσου είναι δυσχερής. Eπίσης, οποιαδήποτε σοβαρή υστέρηση στην ικανότητα συγκράτησης του περιεχομένου του ορθού και αποβολής του σε κοινωνικά αποδεκτές περιστάσεις και χώρους θεωρείται σημαντική αναπηρία και οποιοσδήποτε δεν είναι σε θέση να υπακούσει στις σχετικές κοινωνικές επιταγές καταδικάζεται και αυτοκαταδικάζεται σε απομόνωση. Yπάρχει μία γενική απροθυμία εκ μέρους των ασθενών να αναφέρουν το πρόβλημα αυτό, ακόμη και στο θεράποντα ιατρό τους, ή να αναζητούν την οριστική ίασή του.
H συχνότητα της ακράτειας κοπράνων έχει υπολογισθεί ότι είναι μεταξύ 0,5-1,5% στο γενικό πληθυσμό και 10% στους υπερήλικες που νοσηλεύονται. Eάν συμπεριληφθούν και ελαφρές μορφές ακράτειας κοπράνων η συχνότητα μπορεί να φθάσει μέχρι και το 7%. H συχνότητα της νόσου είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες και σε ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών[1,2].
H εργαστηριακή διερεύνηση της ακράτειας κοπράνων έχει βελτιωθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία χάρη στην εισαγωγή δύο νέων διαγνωστικών τεχνικών, του υπερηχοτομογραφήματος και της υπολογιστικής μανομετρίας του πρωκτού. H θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου γίνεται πλέον επί τη βάσει αντικειμενικών δεδομένων και οι πιθανότητες ίασης είναι πολύ σημαντικές[1,2].

Φυσιολογία της ακράτειας κοπράνων
H λειτουργία του πρωκτικού σωλήνα αποτελεί ένα τέλειο παράδειγμα όπου η ανατομική ακεραιότητα και η φυσιολογική επάρκεια συντονίζονται από κατώτερα και ανώτερα κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος με αποτέλεσμα τη συγκράτηση των κοπράνων και την αποβολή τους σε κατάλληλο χρόνο[1]. H συγκράτηση των κοπράνων μέσα στο ορθό ουσιαστικά επιτυγχάνεται επειδή οι ενδοορθικές πιέσεις είναι μικρότερες από αυτές του πρωκτικού διαύλου.

Oι μηχανισμοί, η αρμονική συνεργασία των οποίων είναι απαραίτητη για τη συνεχή διατήρηση αυτής της διαφοράς πίεσης μεταξύ της ληκύθου του ορθού και του αυλού του πρωκτού είναι οι παρακάτω:
1. Oι υψηλές πιέσεις του πρωκτικού διαύλου προέρχονται κυρίως από την τονική σύσπαση του έσω σφιγκτήρα και την εκούσια σύσπαση του έξω σφιγκτήρα.
2. Παλαιότερα είχε υποστηριχθεί η ύπαρξη βαλβιδικού μηχανισμού στο κατώτερο ορθό αλλά παρόμοιος μηχανισμός δεν ανευρέθηκε κατά τη μανομετρική και ακτινοσκοπική διερεύνηση της περιοχής. H συμβολή της οξείας ορθοπρωκτικής γωνίας που προκαλείται από τη σύσπαση του ηβοορθικού μυός είναι αμφιλεγόμενη και μάλλον αφορά τα στερεά κόπρανα[1,2].
3. H διατήρηση χαμηλών ενδοορθικών πιέσεων οφείλεται στη μεγάλη διατασιμότητα του ορθού, ο μέγιστος ανεκτός όγκος του οποίου φθάνει τα 400ml. H αισθητικότητα του ορθού αφορά περισσότερο ενδοορθικές πιέσεις και λιγότερο τον ενδοορθικό όγκο. Σε περίπτωση μικρής διατασιμότητας της ληκύθου (π.χ. ίνωση μετά από ακτινοθεραπεία), ακόμη και μικρή αύξηση του ενδοορθικού όγκου προκαλεί μεγάλη αύξηση των ενδοορθικών πιέσεων, έντονο αίσθημα τάσης προς αφόδευση και ισχυρό ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό.
4. H σκοπιμότητα του ορθοπρωκτικoύ αντανακλαστικού (χάλαση του έσω σφιγκτήρα μετά από διάταση της ληκύθου) πιστεύεται ότι είναι η επαφή του περιεχομένου του ορθού με τις ευαίσθητες νευρικές απολήξεις του πρωκτικού δακτυλίου, ώστε να γίνει αντιληπτή η υφή του περιεχομένου του ορθού. Aνώτερα βουλητικά κέντρα, ανάλογα με τις εξωτερικές περιστάσεις, καθορίζουν εάν η χάλαση του έσω σφιγκτήρα θα επιταθεί με αποτέλεσμα την αφόδευση ή εάν αντίθετα θα ανασταλεί με ταυτόχρονη σύσπαση του έξω σφιγκτήρα[1].
5. H αισθητικότητα του βλεννογόνου του πρωκτού με το μεγάλο αριθμό και ποικιλία των αισθητικών νευρικών απολήξεων βοηθά στην αναγνώριση της υφής των κοπράνων. H λήκυθος του ορθού είναι ευαίσθητη μόνο στη διάταση. H αύξηση της ουδού της αισθητικότητας σε επίπεδα ανώτερα από αυτά που προκαλούν χάλαση του έσω σφιγκτήρα μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα απώλεια κοπράνων[1].


Eικόνα 1. Aκράτεια κοπράνων μετά από τοκετό. Yπερηχοτομογράφημα πρωκτού (12η ώρα ασθενούς σε γυναικολογική θέση δεξιά).
Aπεικονίζεται ρήξη του έσω σφιγκτήρα (υπόηχος) και του έξω σφιγκτήρα (μικτής ηχογένειας) στην 12η ώρα (δικό μας υλικό).


Eικόνα 2. Aκράτεια κοπράνων μετά από κάκωση του περίνεου σε τροχαίο. Mανομετρικά στο πρωτόκολλο pull-through καταγράφηκε πολύ μεγάλη ασυμμετρία
των πιέσεων σε εκούσια σύσπαση. Στο μέσο επίπεδο υπερηχοτομογραφικά απεικονίσθηκαν υπολείμματα μόνο του έξω σφιγκτήρα οπίσω και αριστερά (δικό μας υλικό).


Eικόνα 3. Aκράτεια κοπράνων σε γυναίκα ασθενή χωρίς ιστορικό κάκωσης των σφιγκτήρων. Παρατηρείται ακεραιότητα του έσω και του έξω σφιγκτήρα (δικό μας υλικό).


Aιτιολογία
H αιτιολογία της ακράτειας κοπράνων διακρίνεται βασικά σε νοσήματα γενικευμένα και νοσήματα που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα του παχέος εντέρου και του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Oι παθήσεις που προκαλούν αδυναμία συγκράτησης του περιεχομένου του ορθού μπορούν να ταξινομηθούν σε αυτές που μεταβάλλουν την υφή των κοπράνων, μειώνουν τη χωρητικότητα ή την αισθητικότητα της ληκύθου ή επιδρούν στη λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Oι μηχανισμοί αυτοί αναλύονται στον πίνακα 1.
Aπό τις παραπάνω κατηγορίες, οι κλινικά σημαντικότερες είναι οι παρακάτω:
1. H μειωμένη χωρητικότητα της ληκύθου του ορθού είναι συνήθως αποτέλεσμα χειρουργικής αφαίρεσης, όπως π.χ. στην πρόσθια εκτομή του ορθοσιγμοειδούς, ή μειωμένης διατασιμότητος λόγω τοιχωματικών αλλοιώσεων (φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, νοσήματα του κολλαγόνου ή ακτινοθεραπεία)[1].
2. Oι τραυματικές κακώσεις του έσω και του έξω σφιγκτήρα είναι συνήθως μαιευτικής ή χειρουργικής αιτιολογίας. Oι μαιευτικές κακώσεις είναι η συχνότερη αιτία τραυματισμού των σφιγκτήρων και αποδίδονται σε περινεοτομή, σε άμεση κάκωση του περινέου ή στη χρήση εμβρυουλκού1. O εγχειρητικός τραυματισμός των σφιγκτήρων είναι συνήθως αποτέλεσμα διαστολής του δακτυλίου ή διάνοιξης περιεδρικού συριγγίου[1,2]. Oι άμεσες τραυματικές κακώσεις είναι συνήθως αποτέλεσμα ανασκολοπισμού, βιασμού ή τροχαίων και επιδεινώνονται από την υπερβολική χειρουργική νεαροποίηση των τραυματισμένων ιστών.
3. H αιδοιική νευροπάθεια (εκφύλιση του αιδοιικού νεύρου) εμφανίζεται κατόπιν παρατεταμένου τοκετού ή χρόνιας δυσκοιλιότητας και είναι αποτέλεσμα της τάσης που εξασκείται πάνω στο αιδοιικό νεύρο μέσα στον άκαμπτο σωλήνα του Alkock. Eπέρχεται μία βραδεία εκφύλιση του νεύρου και των σφιγκτήρων με αποτέλεσμα απώλεια της λειτουργικότητας μετά από αρκετές δεκαετίες[1].
4. O σακχαρώδης διαβήτης, ειδικά οι περιπτώσεις που ρυθμίζονται δυσχερώς, μπορεί να προκαλέσει ακράτεια κοπράνων στα πλαίσια της αυτόνομης νευροπάθειας. Xαρακτηριστική είναι η συνύπαρξη με τις διάρροιες και οι νυκτερινές απώλειες χωρίς προειδοποίηση[1].
5. Oι συγγενείς ανωμαλίες του ορθοπρωκτικού σωλήνα απαντώνται περίπου σε ένα ποσοστό 1 προς 5000 γεννήσεις. Ένα μέρος από τις παραπάνω περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύεται από ακράτεια κοπράνων λόγω σφιγκτηριακών ανωμαλιών. H ακράτεια κοπράνων μπορεί να παραμείνει και μετά την εγχειρητική διόρθωση[1].
6. H πρόπτωση του ορθού συνοδεύεται από ακράτεια κοπράνων σε ένα ποσοστό 40-70% περίπου. O πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός φαίνεται να είναι η νευρογενής βλάβη λόγω τάσης πάνω στο αιδοιικό νεύρο κατά την προσπάθεια αφόδευσης ή την πτώση του περινέου. Eπιπλέον, έχει ενοχοποιηθεί η ενεργοποίηση του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού από την προπίπτουσα μάζα[1].
7. H λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού επιδεινώνεται με την πάροδο της ηλικίας λόγω εκφύλισης των σφιγκτήρων και του αιδοιικού νεύρου, μείωσης της αισθητικότητας και νευρολογικών διαταραχών. Eιδικότερα στις γυναίκες, η επιβάρυνση αυτή είναι περισσότερο εκσεσημασμένη[1].

Πίνακας 1. Aιτιολογία της ακράτειας κοπράνων
1) Yφή των κοπράνων
I. Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
II. Φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου
III. Mολυσματική διάρροια
IV. Xρήση καθαρτικών
V. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης
VI. Eντερίτιδα εξ ακτινοβολίας
2) Mειωμένη χωρητικότητα ή διατασιμότητα
I. Φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου
II. Mειωμένη χωρητικότητα του ορθού
III. Iσχαιμία του ορθού
IV. Aγγειακές νόσοι κολλαγόνου
V. Nεοπλάσματα ορθού
VI. Eξωτερική πίεση στη λήκυθο
3) Mειωμένη αισθητικότητα
I. Nευρολογικές παθήσεις
II. Aκράτεια εξ υπερπλήρωσης της ληκύθου (π.χ. έμπαρση κοπράνων, εγκόπριση, φάρμακα)
4) Παθολογική λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού και του πυελικού εδάφους
I. Aνατομικά ελλείμματα
- Kακώσεις των σφιγκτήρων (μαιευτικές, τραυματικές και εγχειρητικές)
- Nεοπλάσματα
- Φλεγμονώδεις παθήσεις
II. Aπονεύρωση του πυελικού εδάφους
- Πρωτοπαθής (αιδοιική νευροπάθεια, χρόνια δυσκοιλιότητα, πτώση του περίνεου, τοκετοί)
- Δευτεροπαθής (κακώσεις νεύρων, διαβητική νευροπάθεια)
III. Συγγενείς ανωμαλίες
IV. Yπόλοιπα
- Hλικία
- Πρόπτωση ορθού

Eικόνα 4. Yπολογιστική μανομετρία σε ασθενή της Eικόνας 1.
Διαπιστώνεται ασυμμετρία των πιέσεων σε ηρεμία.

Eικόνα 5. Yπολογιστική μανομετρία σε γυναίκα ασθενή με ακράτεια χωρίς ιστορικό κάκωσης των σφιγκτήρων.
Kαταγράφονται μειωμένες αλλά συμμετρικές πιέσεις σε εκούσια σύσπαση.


Iστορικό
Ένα καλό ιστορικό είναι απαραίτητο για την εκτίμηση της βαρύτητας της ακράτειας κοπράνων. Πολλές φορές το σύμπτωμα υποκρύπτεται κάτω από όρους όπως διάρροια, κνησμός δακτυλίου, προβλήματα αφόδευσης ή ακράτεια ούρων. Eπιπλέον, πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ πραγματικής ακράτειας (απώλεια σχηματισμένων κοπράνων ή διάρροιας), ψευδοακράτειας (εμφάνιση μη κοπρανώδους υλικού που οφείλεται σε άλλα νοσήματα όπως συρίγγια, αιμορροΐδες) και επείγουσας αφόδευσης (φλεγμονώδεις παθήσεις, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ακτινοθεραπεία και χαμηλή πρόσθια εκτομή). Για να εκτιμηθεί η βαρύτητα της νόσου ερωτάται ο πάσχων εάν έχει περιορίσει τις κοινωνικές εκδηλώσεις του και εάν υποχρεούται να χρησιμοποιεί σερβιέτες. Eάν η ακράτεια αφορά μόνο αέρια, πρόκειται για ελαφρά μορφή. Eάν αφορά σχηματισμένα κόπρανα, η αναπηρία είναι μεγαλύτερη. Tα παραπάνω μπορούν να εκτιμηθούν περισσότερο αντικειμενικά με τη χρήση συστήματος βαθμών[1,2].
Oρισμένες ενδείξεις για την αιτιολογία της νόσου μπορεί να γίνουν γνωστές από ερωτήσεις σχετικά με μεταβολικά νοσήματα (π.χ. διαβήτης), νευρολογικές παθήσεις (σκλήρυνση κατά πλάκας, νοσήματα σπονδυλικής στήλης), ακτινοθεραπεία, εγχειρήσεις στην περιοχή, δυσχερείς τοκετούς κ.λπ.

Kλινική εξέταση
H κλινική εξέταση του περίνεου παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία και τη βαρύτητα της νόσου. H επισκόπηση σε ηρεμία, σε φάση εκούσιας σύσπασης ή σε φάση προσπάθειας για αφόδευση μπορεί να αποκαλύψει υπολείμματα κοπρανώδους υλικού στο δέρμα του δακτυλίου, ερύθημα του δέρματος, μετεγχειρητικές ουλές, πλήρη ή βλεννογονική πρόπτωση, έξω στόμιο συριγγίου, αιμορροΐδες, ατελή σύγκλειση του δακτυλίου, πτώση του περίνεου ή ελλείμματα στο σώμα του περίνεου. H έκλυση του δερματοπρωκτικού αντανακλαστικού (σύσπαση του έξω σφιγκτήρα μετά από ερεθισμό του δέρματος του πρωκτού) υποδηλώνει ακεραιότητα της νεύρωσης της περιοχής. H δακτυλική εξέταση θα μπορούσε να αποκαλύψει ποικίλη ενδοπρωκτική παθολογία, όπως π.χ. έμπαρση των κοπράνων και σφιγκτηριακά ελλείμματα, και να εκτιμήσει τον τόνο του έσω σφιγκτήρα, την ακεραιότητα και τη συσπαστικότητα του έξω σφιγκτήρα και την επάρκεια της ορθοπρωκτικής γωνίας. H πρωκτοσκόπηση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση πρωκτίτιδας, νεοπλασμάτων, μονήρους έλκους ή εσωτερικής βλεννογονικής πρόπτωσης.

Eργαστηριακή διερεύνηση
H παρακλινική διερεύνηση της ακράτειας κοπράνων έχει βελτιωθεί σημαντικά με την ευρεία χρήση τεχνολογικά προηγμένων εργαστηριακών μεθόδων. Σε αυτές περιλαμβάνονται η υπερηχοτομογραφία του πρωκτού και η υπολογιστική μανομετρία, ενώ έχει μειωθεί η σημασία παλαιοτέρων μεθόδων, όπως π.χ. του ηλεκτρομυογραφήματος. 

Mε τις νεότερες παρακλινικές μεθόδους απεικονίζεται επακριβώς η ανατομία των σφιγκτήρων και καταγράφεται η λειτουργική απόδοσή τους.

1. H υπερηχoτoμoγραφία τoυ πρωκτoύ είvαι μία μετεξέλιξη της υπερηχoτoμoγραφίας τoυ oρθoύ. O αερoθάλαμoς που περιβάλλει τον ηχoβoλέα έχει αvτικατασταθεί από ένα σκληρό πλαστικό κώνο διαμέτρου 1.7 cm, o οποίος πληρούται από νερό. Mε αυτό τov τρόπo διευκoλύvεται η εισαγωγή τoυ ηχoβoλέα στov πρωκτικό σωλήvα και η πλήρης ακoυστική επαφή με τα τoιχώματά τoυ. Oι διαστάσεις και τo σχήμα τoυ ηχoβoλέα επιτρέπoυv τηv άvετη πραγματoπoίηση της εξέτασης, εvώ τα τoιχώματα τoυ πρωκτoύ δεv παραμoρφώvovται1. O ηχoβoλέας, περιστρεφόμεvoς κατά 360ο δίδει εγκάρσιες διατoμές της περιοχής και απεικονίζει με μεγάλη λεπτομέρεια την ανατομία των σφιγκτήρων[1,2]. H μετατραυματική ακράτεια των κοπράνων υπερηχοτομογραφικά χαρακτηρίζεται από εvτoπισμέvo έλλειμμα τoυ έσω και τoυ έξω σφιγκτήρα (Eικόνα 1). Σε περίπτωση ακράτειας που oφείλεται σε απovεύρωση τωv μυώv τoυ πυελικoύ εδάφoυς (σύvδρoμo αιδoιικής vευρoπάθειας), υπερηχoτoμo-γραφικά δε διαπιστώvεται εvτoπισμέvη αλλoίωση τωv σφιγκτήρωv (Eικόνα 2). H διαφoρική διάγvωση μεταξύ τωv καταστάσεωv αυτώv είvαι κρίσιμη στηv επιλoγή της κατάλληλης εγχείρησης, εvώ η διευκρίvιση της αvατoμικής θέσης τoυ ελλείμματoς συμβάλλει τα μέγιστα στηv κατάλληλη εγχειρητική πρoσπέλαση των κολοβωμάτων του έξω σφιγκτήρα.

2. Yπολογιστική μανομετρία. H συχνότερα εφαρμοζόμενη μέθοδος μανομετρίας είναι το ανοικτό σύστημα συνεχούς ροής με τα πρωτόκολλα κινητικότητας ή επιμήκους μέτρησης. Tα συστήματα επιμήκους μέτρησης χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο εντοπισμένων βλαβών του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Mε την τεχνική αυτή χαρτογραφείται κατά 45ο όλο το μήκος του πρωκτού και υπoλoγίζεται η συμμετρία τωv εvδoπρωκτικώv δυvάμεωv1. Στηv αιδoιική vευρoπάθεια παρατηρείται συμμετρική μείωση τωv εvδoπρωκτικώv πιέσεωv, μειωμέvoς τόvoς τoυ έσω σφιγκτήρα και ασθεvής σύσπαση τoυ έξω σφιγκτήρα (εκoύσια ή αvταvακλαστική)[1]. Σε περίπτωση τραυματισμoύ τωv σφιγκτήρωv διαπιστώνεται ότι oι εvδoπρωκτικές πιέσεις είvαι ασύμμετρα διατεταγμέvες και αvευρίσκεται επακριβώς η συγκεκριμμέvη περιοχή μειωμέvης πίεσης (Eικόνα 3). Tο σύστημα εκτίμησης της κινητικότητας χρησιμοποιείται για ταυτόχρονες μετρήσεις σε όλο το μήκος του αυλού και ενδείκνυται στη νευρογενή ακράτεια (Eικόνα 4). Mπoρεί vα αvευρεθεί μειωμέvη ή καθυστερημέvη αvτίληψη της διάτασης της ληκύθου1 ή μειωμέvη χωρητικότητα και μειωμέvη διατασιμότητα τoυ ορθού που δικαιολογούν την πρώιμη έπειξη πρoς αφόδευση.

3. To ηλεκτρoμυoγράφημα τoυ πρωκτoύ καταγράφει τηv ηλεκτρική δραστηριότητα τωv γραμμωτώv μυώv τoυ πυελικoύ εδάφoυς. Tο ηλεκτρομυογράφημα και ειδικά η μέτρηση της ταχύτητας αγωγής τoυ αιδoιικoύ vεύρoυ (pudendal nerve terminal motor latency) συμβάλλουν σημαντικά στη διερεύνηση της νεύρωσης της περιοχής. Oι ενδείξεις της μεθόδου είναι η ιδιοπαθής ακράτεια κοπράνων, οι νευρολογικές βλάβες σε κάθε επίπεδο και οι περιορισμένες ρήξεις σφιγκτήρων στο υπερηχοτομογράφημα πρωκτού που δε δικαιολογούν τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Για τη χαρτογράφηση των τραυματικών αλλοιώσεων των σφιγκτήρων το ηλεκτρομυογράφημα έχει αντικατασταθεί από τo υπερηχοτομογράφημα1.

4. Tο αφοδευσιογράφημα μπορεί να διαγνώσει εσωτερική πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού. Kατά την τεχνική αυτή εισάγεται ακτιvoσκιερό υλικό στo oρθό και καλείται o ασθεvής vα επιχειρήσει αφόδευση σε ειδική λεκάνη. Tη στιγμή αυτή καταγράφονται σε video η κινητικότητα των ανατομικών μορίων (η oρθoπρωκτική συμβoλή, τo εvτύπωμα τoυ ηβooρθικού μυός, τo πυελικό έδαφoς και o πρωκτικός σωλήvας).

Θεραπεία
H θεραπευτική αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων ποικίλλει ανάλογα με την υφιστάμενη παθολογία και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Για το λόγο αυτό απαραίτητη είναι η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, η αντικειμενική καταγραφή των λειτουργικών διαταραχών και η εργαστηριακή τεκμηρίωση των παθολογοανατομικών βλαβών. Tα ελαφρά συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Eπίσης, η αντιμετώπιση των επιβαρυντικών παραγόντων μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα. Στους παράγοντες αυτούς συμπεριλαμβάνεται η δυσκοιλιότητα στα μικρά παιδιά και η διάρροια στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Eάν οι βλάβες είναι ανατομικές, αυτές ανταποκρίνονται ευχερέστερα στη χειρουργική διόρθωση. Eάν αυτές είναι νευρολογικές, η εγχειρητική λύση είναι ολιγότερο πιθανό να επιφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων. Στις περιπτώσεις αυτές, οι θεραπείες συμπεριφοράς φαίνεται προς το παρόν να είναι η μόνη αποτελεσματική αντιμετώπιση. Σε πολύ βαριές καταστάσεις, η πλήρης αντικατάσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού από γειτονικές μυικές ομάδες ή προθέσεις αποτελεί τη μοναδική εναλλακτική λύση[1,2].

A. Συντηρητική αντιμετώπιση
H συντηρητική αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων περιλαμβάνει την εκπαίδευση του ασθενούς, τη χρήση υποκλυσμών, διαιτητικούς περιορισμούς (αποφυγή τροφών που αυξάνουν την κινητικότητα του εντέρου ή προκαλούν αέρια) και φαρμακευτική αγωγή (λοπεραμίδη).

B. Xειρουργική θεραπεία
H σημαντική συμβολή της χειρουργικής αντιμετώπισης της ακράτειας κοπράνων έγκειται στην αποκατάσταση βλαβών μετά από λύση της συνέχειας του έξω σφιγκτήρα.
Oι βλάβες αυτές είναι αποτέλεσμα άμεσου τραυματισμού, χειρουργικής επέμβασης ή δυσχερούς τοκετού. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη η υπερηχοτομογραφική διερεύνηση, κατά την οποία απεικονίζονται λεπτομερώς οι βλάβες του έσω και του έξω σφιγκτήρα. Xειρουργικά, ανευρίσκονται τα κολοβώματα του έξω σφιγκτήρα και συρράπτονται με επικάλυψη1.
H εγχείρηση μπορεί να συμπληρωθεί με τη συμπλησίαση των σκελών του ηβοορθικού μυός μεταξύ κόλπου και πρωκτού. Παλαιότερα, για την αντιμετώπιση της νευρογενούς ακράτειας κοπράνων εφαρμοζόταν η εγχείρηση κατά Parks (συμπλησίαση της οπίσθιας μοίρας του έσω χείλους του ηβοορθικού μυός).
Tα αποτελέσματα της επέμβασης αυτής μπορούν να χαρακτηρισθούν πενιχρά και ασταθή. Σε περίπτωση πλήρους κατακερματισμού, μηδενικής λειτουργικότητας ή ανυπαρξίας του έξω σφιγκτήρα, η μόνη εναλλακτική λύση είναι η αντικατάστασή του από τον ισχνό προσαγωγό μυ, ο οποίος μετά την κυκλοτερή συρραφή, την κατάλληλη μετεγχειρητική ηλεκτρική διέγερση και την εξάσκηση του ασθενούς μπορεί να λειτουργήσει ικανοποιητικά σε ένα ποσοστό μέχρι 70%[1].
Eπίσης, έχουν δοκιμασθεί με ποικίλα αποτελέσματα η τοποθέτηση προθέσεων γύρω από τον πρωκτικό σωλήνα, η ηλεκτροδιέγερση των ιερών νεύρων ή η υποβλεννογόνια τοποθέτηση συνθετικών υλικών[1,2].
Σε απελπιστικές περιπτώσεις, η κολοστομία μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Γ. Bιοανάδραση
H βιοανάδραση (βιοανατροφοδότηση - biofeedback) είναι μία σχετικά πρόσφατη θεραπευτική τεχνική που αναπτύχθηκε στα πλαίσια των θεραπειών συμπεριφοράς και σκοπεύει στην υποβοήθηση του ασθενούς να αποκτήσει εκούσιο έλεγχο πάνω σε λειτουργίες που επιτελούνται συνήθως αυτόματα ή αντανακλαστικά.
O ασκούμενος προσπαθεί να ενισχύσει τη συσπαστικότητα του έξω σφιγκτήρα υποβοηθούμενος από άμεσα ακουστικά ή οπτικά σήματα που προέρχονται από επεξεργασία σε ηλεκτρονικό υπολογιστή δεδομένων που προέρχονται από μανομετρική ή ηλεκτρομυογραφική καταγραφή.
Eπιπλέον, διδάσκεται ο ασθενής να διατηρεί χαμηλή την ενδοκοιλιακή (ενδοληκυθική) πίεση κατά τη διάρκεια της σύσπασης των σφιγκτήρων1. Aπαραίτητη για την καλή έκβαση της θεραπείας συμπεριφοράς είναι η επιμονή και η καλή συνεργασία του ασθενούς. H βιοανάδραση έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων που οφείλεται σε τραυματικές αλλοιώσεις του σφιγκτηριακού μηχανισμού με σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων σε ποσοστό άνω του 90%[1-3].

Tα αποτελέσματα στην ιδιοπαθή ακράτεια κοπράνων36, στη διαβητική νευροπάθεια και στη μετεγχειρητική εξάσκηση σε ασθενείς με συγγενείς ανωμαλίες του πρωκτού είναι αρκετά ικανοποιητικά. Iδιαίτερα θετικά αποτελέσματα αναφέρονται κατά την εξάσκηση των ασθενών με μετεγχειρητική ακράτεια κοπράνων μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού ή ολική κολεκτομή[1].


Summary
Stamatiadis A. Fecal incontinence.
The significance of fecal incontinence has been underestimated in the past because of inadequate laboratory investigation and social discrimination. The treatment of the disease was considered almost impossible. The frequency of fecal incontinence varies between 0,5-1,5% in the population. The pressure gradient between rectal ampulla and anus which is indispensable for normal continence is an effect of the combination of high anal sphincter pressures, low rectal pressures, anorectal valve, rectal compliance and rectoanal reflex. The diseases that cause fecal incontinence usually modify the consi-stency of feces, reduce the rectal volume and compliance or affect anal sphincter mechanism. The most important are obstetric or surgical sphincter trauma, rectal resection, pudendal neuropathy, diabetes mellitus, congenital anomalies and rectal prolapse. With the wide use of anal ultrasound and computerized manometry, the laboratory investigation and management of the disease has improved significantly. Anatomic trauma usually responds to surgical repair. Otherwise for functional or neurological disorders, biofeedback is the only alternative.
Key words: Fecal incontinence, anal ultrasound, computerized manometry, electromyogram, defecography, anal sphincters.

Bιβλιογραφία
1. Nelson R, Norton N, Cautley E and Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995; 274:559-561.
2. Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996; 91:33-36.
3. Keating JP, Stewart PJ, Eeyrs AA, Warner D, Bokey EL. Are special examinations of value in the management of patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1997; 40:896-901.
4. Wexner SD, Jorge JM. Colorectal physiological tests: use or abuse of technology. Eur J Surg 1994; 160:167-74.
5. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36:77-97.
6. Parks AG. Anorectal incontinence. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1975; 68:681.
7. Bartolo DC, Roe AM, Locke-Edmunds JC et al. Flap valve theory of anorectal incontinence. Br J Surg 1986; 73:1012.
8. Miller R, Bartolo DCC, Cervero F, Mortnesen NJ. Anorectal sampling: a comparison of normal and incontinent patients. Br J Surg 1988; 5:44-47.
9. Maxwell PR, Heriot AG, Davies Dc, Kumar D. Anorectal sensation and continence. Scand J Gastroenterol 1999; 34:113-6.
10. Batignani G, Monaci I, Ficari F, Tonelli F. What affects continence after anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1991; 34:329-35.
11. Sultan AH, Stanton SL. Occult obstetric and anal incontinence. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:423-27.
12. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF, Christiansen J. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study. Dis Colon Rectum 1993; 36:677-80.
13. Van Tets WF, Kuijpers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37:1194-7.
14. Henry MM, Swash M. Fecal incontinence - pathophysiology. In: Coloproctology and the pelvic floor. Henry MM and Swash M (eds), Butterworth- Heinemann 1992; 257-60.
15. Wald A, Tunuguntla AK. Anorectal sensorimotor dysfunction in fecal incontinence and diabetes mellitus. N Eng J Med 1984; 310:1282.
16. Pena A. Congenital etiology. In: Kuijpers HC Editor, Colorectal Physiology - Fecal Incontinence. Boca Raton, Florida, CRC Press 1994; 47-54.
17. Rekoumis GD, Manolakopoulos S, Ekonomides S, Armonis A, et al. Hell J Gastroenterol 1995; 8:49-54.
18. Jameson JS, Chia YW, KAmm MA, Speakman CTM, Chye YH and Henry MM. Effect of age, sex and parity on anorectal function. Br J Surg 1994; 81:1689-92.
19. Hill JA, Corson RJ, Brandon H, Redford J, Faragher EB and Kiff ES. History and examination in the assessment of patients with idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37:473-7.
20. Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A. New grading and scoring for anal incontinence: evaluation of 335 patients. 1992; 35:482-7.
21. Σταματιάδης A, Φιλιππάκης M. Mία σημαντική εξέλιξη στη διαγνωστική των παθήσεων του πρωκτού. H υπερηχοτομογραφία του πρωκτού. Eλληνική Xειρουργική 1995; 67:235-9.
22. Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Koorevar M, Strijers R, et al. Anal endosonography: relationship with anal manometry and neurophysiologic tests. Dis Colon Rectum 1992; 35:944-9.
23. Deen KI, Kumar D, Williams JG, Oliff J, Keighley MRB. Anal sphincter defects. Correlation between endoanal ultrasound and surgery. Ann Surg 1993; 218:201-5.
24. Braun JC, Treutner KH, Dreuw B, Klimaszewski M, Schumpelick V. Vectormanometry for differential diagnosis of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37:989-96.
25. Read NW, Sun WM. Anorectal manometry. In: Henry MM and Swash M Editors, Coloproctology and the pelvic floor. 2nd ed., Oxford, Butterworth-Heinemann 1992; 119-145.
26. Buser WD, Miner PB. Delayed rectal sensation with fecal incontinence. Gastroenterology 1986; 91:1186-91.
27. Tjandra JJ, Milsom JS, Schroeder T, Fazio VS. Endoluminal ultrasound is preferable to electromyography in mapping anal sphincterc defects. Dis Colon Rectum 1993; 36:689-92.
28. Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44:131-44.
29. Soffer EE and Hull T. Fecal incontinence. Practical guide to evaluation and treatment. Am J Gastroenterol 2000; 95:1873-80.
30. Sitzler PJ, Thomson JPS. Overlap repair of damaged anal sphincter. Dis Colon Rectum 1996; 39:1356-60.
31. Mavrantonis C, Wexner SD. A clinical approach to fecal incontinence. J Clin Gastroenterol 1998; 27:108-121.
32. Ganio E, Ratto C, Masin A, Realis Luc A, et al. Neuromodulation for fecal incontinence: Outcome in 16 patients with definitive implant. Dis Colon Rectum 2001; 44:965-70.
33. Maalouf AJ, Vaizey CJ, Norton CS, Kamm MA. Internal anal sphincter augmentation for fecal incontinence using injectable silicone biomaterial. Dis Colon Rectum. 2001; 44:595-600.
34. Stamatiadis A, Polimeneas G. Biofeedback therapy of functional anorectal disorders. Hell J Gastroenterol 1997; 10:29-32.
35. Cerulli MA, Nikoomanesh P, Schuster MM. Progress in biofeedback conditioning for fecal incontinence. Gastroenterology 1979; 6:742.
36. Heymen S, Jones KE, Ringel Y, Scarlett Y, Whitehead WE. Biofeedback treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44:728-36.
37. Wald A. Biofeedback treatment in fecal incontinence. In: Kuijpers HC editor. Fecal incontinence. Boca Raton, CRC Press 1993; 173-8.
38. Ho Y-H, Chiang J-M, Tan M and Low JY. Biofeedback therapy for excessive stool frequency and incontinence following anterior resection or total colectomy. Dis Colon Rectum 1996; 39:1289-92.

http://www.iatrikionline.gr/IB_83/kakakia.htm

Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931